Configuração das práticas de saúde entre médicos e enfermeiros no ambiente hospitalar na perspectiva das relações de poder / Configuration of health practices among physicians and nurses in the hospital environment in the perspective of power relations

O ambiente hospitalar é símbolo do poder social da profissão médica, favorecendo a visibilidade desse profissional como ator central do cuidado. A crescente profissionalização administrativa dos hospitais requer que seus funcionários, inclusive médicos, se comprometam com atividades burocráticas, que, muitas vezes, são mediadas pelo enfermeiro. Dessa maneira, apesar da forte valorização do modelo médico-centrado na assistência, observa-se que os enfermeiros têm alcançado visibilidade pelas práticas gerenciais, o que pode gerar tensões nas relações profissionais. Essa nova conformação hospitalar reconfigura as relações de poder. O poder circula constantemente, de acordo com a composição de forças formadas a partir de conhecimentos e práticas pelo referencial Foucauldiano. Nas relações profissionais quem detém maior conhecimento assume uma posição privilegiada nas relações de poder. Com o objetivo de analisar como se configuram as relações de poder constituídas nos e pelos saberes e práticas cotidianas de médicos e enfermeiros no ambiente hospitalar, foi desenvolvida uma pesquisa qualitativa na perspectiva pós-estruturalista, com base no referencial teórico-metodológico do filósofo francês Michael Foucault. O cenário do estudo foi o Centro de Terapia Intensiva de um hospital filantrópico geral, de grande porte, localizado na cidade de Belo Horizonte, capital de Minas Gerais, Brasil. No Centro de Terapia Intensiva procedeu-se à observação do campo e a realização de entrevistas com roteiro semiestruturado a 08 médicos e 12 enfermeiros. A partir da análise dos discursos constituídos, foram identificadas três categorias empíricas principais: Identidade profissional: o reconhecimento de si na profissão; Disciplina: atitudes individualizantes ou necessidade coletiva? e Circularidade do poder: saber na constituição das práticas cotidianas. A avaliação dos dados permitiu refletir que a configuração das práticas de saúde entre médicos e enfermeiros no ambiente hospitalar perpassa questões socioeconômicas, históricas, culturais e de gênero. Tais questões influenciam a formação identitária do sujeito, o desejo pela visibilidade, sua aceitabilidade à disciplina e a busca da movimentação do poder pelo saber. Percebeu-se que as relações entre médicos e enfermeiros são eminentemente problemáticas, assim também como, tensão, disputa de poder, entre os próprios médicos, e ausência de unidade entre os enfermeiros, que estão alienados ao cuidado direto do paciente. Os discursos mostram que a equipe médica em geral, não possui intimidade com as normas institucionais, sendo, portanto, os enfermeiros os principais norteadores desse processo. Contudo, poucos enfermeiros deixaram evidente sua segurança quanto ao conhecimento técnico exigido pela profissão, principalmente no momento de comunicar alterações hemodinâmicas aos médicos, executar procedimentos invasivos ou até mesmo ao auxiliá-los. Este estudo possibilita incentivo a outras pesquisas que associadas a ele poderão contribuir para melhores práticas de saúde entre médicos e enfermeiros que atuam em unidades de terapia intensiva.(AU)

The hospital environment is a symbol of the social power of the medical profession, favoring the visibility of this professional as a central actor of care. The growing administrative professionalization of hospitals requires that their employees, including doctors, commit themselves to bureaucratic activities, which are often mediated by nurses. Thus, in spite of the strong valorization of the physician-centered model in care, it is observed that the nurses have achieved visibility by the managerial practices, which can generate tensions in the professional relations. This new hospital conformation reconfigures power relations. The power circulates constantly, according to the composition of forces formed from knowledge and practices by the Foucauldian referential. In professional relations, those who hold the greatest knowledge assume a privileged position in the relations of power. With the objective of analyzing how power relations are constituted in the knowledge and daily practices of physicians and nurses in the hospital environment, a qualitative research was developed in the poststructuralist perspective, based on the theoretical and methodological framework of the French philosopher Michael Foucault. The study scenario was the Intensive Care Center of a large general philanthropic hospital, located in the city of Belo Horizonte, capital of Minas Gerais, Brazil. In the Intensive Care Center, the field was observed and interviews were conducted with a semistructured script to 08 doctors and 12 nurses. From the analysis of the constituted discourses, three main empirical categories were identified: Professional identity: recognition of self in the profession, Discipline: individualizing attitudes or collective need? and Power: constitution knowledge of everyday practices. The evaluation of the data allowed us to reflect that the configuration of health practices among physicians and nurses in the hospital environment pervades socioeconomic, historical, cultural and gender issues. Such questions influence the subject's identity formation, the desire for visibility, its acceptability to discipline and the search for the movement of power through knowledge. It was noticed that the relationships between doctors and nurses are eminently problematic, as well as tension, power struggle among the doctors themselves, and lack of unity among the nurses, who are alienated to the direct care of the patient. The speeches show that the medical team in general, does not have intimacy with the institutional norms, being, therefore, the nurses the main guides of this process. However, few nurses have made their safety clear about the technical knowledge required by the profession, especially when communicating hemodynamic changes to physicians, performing invasive procedures or even assisting them. This study allows the encouragement of other research that associated with it may contribute to better health practices among physicians and nurses working in intensive care units.

Facing death in the clinical practice: a view from nurses in Mexico / Enfrentando la muerte en la práctica clínica: una visión desde la enfermería en México

Abstract: Objective: To explore the views of nurses on death in their practice, and their perception about physicians' actions dealing with terminally ill patients. Materials and methods: Two hundred ninety-five nurses with experience caring for terminally ill patients responded to a questionnaire developed for this study. Results: The majority of participants considered that terminally ill patients should know about their prognosis. Although nearly all nurses said that when a patient brings up the subject and they talk with the patient about death, several of the nurses find it difficult to establish a relationship with these patients. Concerning nurses' perception about physicians' actions, they considered that physicians avoid the subject of death with their patients more than the physicians acknowledge. Conclusions: More education and training of physicians and nurses on end-of-life issues is needed to improve communication with dying patients and to provide them with better care.

Resumen: Objetivo: Explorar las opiniones de enfermeras y enfermeros sobre el tema de la muerte en su práctica clínica, así como su percepción sobre las acciones de los médicos que tratan pacientes en fase terminal. Material y métodos: Doscientas noventa y cinco enfermeras y enfermeros con experiencia en enfermos terminales respondieron un cuestionario que fue desarrollado para este estudio. Resultados: La mayoría de los participantes consideraron que los enfermos terminales deben conocer su pronóstico. Aunque casi todos dijeron que cuando los pacientes abordan el tema de la muerte hablan con ellos al respecto, varios encuentran difícil establecer una relación con ellos. En cuanto a su percepción sobre los médicos, el personal de enfermería considera que éstos evitan el tema de la muerte con sus pacientes más de lo que reconocen. Conclusiones: Es necesario brindar capacitación a médicos y personal de enfermería sobre temas relacionados con el fin de la vida para mejorar su comunicación con los pacientes terminales y brindarles una mejor atención.

Efectividad de intervención educativa en el conocimiento del paciente diabético sobre autocuidados / Effectiveness of educational intervention in the knowledge of the diabetic patient about self-care

Introducción: la Diabetes Mellitus es una enfermedad no transmisible de evolución crónica con repercusión en la morbimortalidad en Cuba. La actividad enfermera con el paciente ambulatorio es determinante para mejorar su calidad de vida. Objetivos: evaluar la efectividad de un programa de intervención educativa en el conocimiento del paciente diabético sobre autocuidados. Metodología: estudio cuasiexperimental de intervención educativa con 36 pacientes diabéticos de cuatro consultorios del médico y enfermera de la familia del Policlínico Docente José Martí de Gibara, durante el año 2013. La información se obtuvo aplicando antes y después de la intervención un cuestionario con variables sociodemográficas y de conocimiento sobre diabetes. La intervención se validó por criterios de expertos. Los resultados se procesaron calculando media, porcentajes. Para identificar diferencias significativas entre resultados obtenidos antes y después de la intervención se aplicó la prueba de hipótesis de diferencias de proporciones. Resultados: la edad media de los pacientes fue 53,2 años, las fuentes que ofrecieron a los pacientes mayor cantidad de información fueron: la familia (61,11 por ciento), el médico y la enfermera (52,77 por ciento), con la intervención el 100,0 por ciento de los pacientes incrementó los conocimientos sobre Diabetes, la importancia de la actividad física y el cuidado de los pies, el conocimiento sobre la responsabilidad del cuidado mejoró de un 44,44 por ciento a un 100,0 por ciento. Conclusiones: la intervención educativa aplicada fue efectiva al modificar el nivel de conocimientos que sobre la enfermedad, el cuidado y el autocuidado tenían los pacientes diabético estudiados(AU)

Introduction: Diabetes mellitus is a non-transmissible disease of chronic evolution with a repercussion in Cuba mobility and mortality. The nursing activity with the ambulatory patient is fundamental for improving the quality of life. Objective: To evaluate the effectiveness of an educational intervention program in the knowledge of the diabetic patient about self-care. Methodology: Quasi-experimental study of educational intervention with 36 diabetic patients from four family doctor and nurse offices belonging to Jose Marti Teaching Polyclinic of Gibara, during the year 2013. The information was obtained by applying, before and after the intervention, a questionnaire with social-demographic and knowledge variables about diabetes. The intervention was validated by experts' criteria. The results were processes calculating media, percentages. To identify significant differences among the results obtained before and after the intervention, the difference in proportion hypothesis test was applied. Results: The patients' average age was 53.2 years, the sources that provided the patients with greater quantity of information were: the family (61.11 percent), the doctor and the nurse (52.77 percent). With the intervention, 100.00 percent of the patients increased their knowledge on diabetes. The importance of physical activity and the feet care, knowledge about the responsibility of care improved in 44.44 percent - 100.0 percent. Conclusions: The educational intervention applied was effective because it modified the knowledge about the disease, the care and self-care by the studied diabetic patients(AU)

Comparação de modelos de assistência ao parto em hospitais públicos / Comparison of childbirth care models in public hospitals, Brazil

OBJETIVO Comparar os modelos colaborativo e tradicional na assistência ao parto e nascimento. MÉTODOS Estudo transversal realizado com 655 primíparas em quatro hospitais do sistema único de saúde em Belo Horizonte, MG, em 2011 (333 mulheres do modelo colaborativo e 322 do modelo tradicional, incluindo aquelas com trabalho de parto induzido e prematuro). Os dados foram coletados em entrevistas e levantamento de prontuários. Foram aplicados os testes Qui-quadrado para comparação e regressão logística múltipla para determinar associação entre o modelo e os desfechos analisados. RESULTADOS Houve diferenças significativas entre os modelos em relação ao nível de escolaridade e trabalho remunerado. No modelo colaborativo houve menor utilização da ocitocina (50,2% no modelo colaborativo versus 65,5% no modelo tradicional; p < 0,001), da ruptura artificial das membranas (54,3% no modelo colaborativo versus 65,9% no modelo tradicional; p = 0,012) e da taxa de episiotomia (16,1% no modelo colaborativo versus 85,2% no modelo tradicional; p < 0,001), e maior utilização de métodos não farmacológicos para alívio da dor (85,0% no modelo colaborativo versus 78,9% no modelo tradicional; p = 0,042). A associação entre o modelo colaborativo e a redução no uso da ocitocina, da ruptura artificial das membranas e da episiotomia manteve-se após o ajuste para fatores de confundimento. O modelo assistencial não esteve associado a complicações neonatais ou maternas nem à utilização de analgesia de condução. CONCLUSÕES Os resultados sugerem que o modelo colaborativo poderá reduzir as intervenções na assistência ao trabalho de parto e parto com resultados perinatais semelhantes. .

OBJECTIVE To compare collaborative and traditional childbirth care models. METHODS Cross-sectional study with 655 primiparous women in four public health system hospitals in Belo Horizonte, MG, Southeastern Brazil, in 2011 (333 women for the collaborative model and 322 for the traditional model, including those with induced or premature labor). Data were collected using interviews and medical records. The Chi-square test was used to compare the outcomes and multivariate logistic regression to determine the association between the model and the interventions used. RESULTS Paid work and schooling showed significant differences in distribution between the models. Oxytocin (50.2% collaborative model and 65.5% traditional model; p < 0.001), amniotomy (54.3% collaborative model and 65.9% traditional model; p = 0.012) and episiotomy (collaborative model 16.1% and traditional model 85.2%; p < 0.001) were less used in the collaborative model with increased application of non-pharmacological pain relief (85.0% collaborative model and 78.9% traditional model; p = 0.042). The association between the collaborative model and the reduction in the use of oxytocin, artificial rupture of membranes and episiotomy remained after adjustment for confounding. The care model was not associated with complications in newborns or mothers neither with the use of spinal or epidural analgesia. CONCLUSIONS The results suggest that collaborative model may reduce interventions performed in labor care with similar perinatal outcomes. .

É muito dificultoso: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil / It sure ain't easy: an ethnographic study of primary health care for patients with hypertension and/or diabetes in Manaus, Amazonas State, Brazil

O texto analisa os resultados de pesquisa avaliativa da Atenção Básica à Saúde do paciente com hipertensão e/ou diabetes em Manaus, Amazonas, Brasil. A abordagem etnográfica utilizou, como categorias analíticas centrais, o acesso aos serviços e a integralidade do cuidado, comparando-se as práticas sanitárias desenvolvidas em unidade do Programa Saúde da Família (PSF) e em unidade básica de saúde não-PSF. A facilitação do acesso à unidade de saúde da família implantada em comunidade carente é limitada pela precariedade de infra-estrutura urbana do seu entorno. A unidade básica de saúde tem, nas grandes distâncias, a sua principal barreira de acesso. A inexistência de sistema de referência entre os distintos níveis de complexidade compromete o acesso dos pacientes a exames e especialistas. O cuidado oferecido nas duas unidades é restrito às queixas físicas passíveis de abordagem farmacológica, comprometendo a integralidade. Há baixa capacidade de escuta dos profissionais para problemas distintos do foco da ação programática. Destacam-se as potencialidades da utilização da etnografia na pesquisa avaliativa de sistemas e serviços de saúde.

This paper analyzes the results of an evaluative study in the city of Manaus, Amazonas State, Brazil, on primary health care for patients with hypertension and/or diabetes. The ethnographic approach used access to services and comprehensiveness of health care as core analytical categories, comparing the health practices developed by Family Health Program (FHP) units with traditional non-FHP primary care units. Access to family health care units in low-income communities is limited by the precarious surrounding urban infrastructure. The main barrier to access to primary care units is distance. The lack of a referral system between the various levels of complexity jeopardizes patients' access to tests and specialists. The care supplied by the two units is limited to patient conditions that can be treated pharmacologically, thus compromising the comprehensiveness of care. The health professionals display a limited capacity to hear problems outside the immediate focus of the program activity. The paper highlights the potential for using ethnography in evaluative research on health systems and services.